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第九期厦门市职工医疗互助保障办法(60元版)
2013-10-28 14:55   审核人:

厦门市职工医疗互助保障办法

(60元版)

为发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统,帮助患病职工减轻医疗负担,给予困难职工帮助,特制定《厦门市职工医疗互助保障办法》(以下简称本办法)。


保障对象

第一条凡本市机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括省部属在厦单位)未办理退休手续且女性未满55周岁、男性未满60周岁的身体健康的从业人员,均可依据自愿原则,在本人所在单位工会统一组织参加保障。原则上,职工人数千人以下的单位参加保障人数应占本单位从业人员的80%,千人以上的应占50%。

第二条单位办理参加保障手续时必须提供以下材料:

1、能正确反映本单位本季或上季从业人员人数报表的复印件一份;

2、填写《厦门市职工医疗互助保障参加保障凭单》一式两联,并加盖参加保障单位的工会印章;(可在“厦门工会网”下载)

3、参加保障的职工纸质名册一份和电子文档一个,该名册须用excel表格,按“序号、姓名、身份证号码、会员卡号、性别、是否本市户口”六个栏目制作;(纸质名册须盖章)

4.相关的缴费证明。


保 障 费

第三条 每人一份,保障费为60元,保障期满不返还。


保障期限

第四条保障期限每期为一年,自参加保障单位向市总工会缴纳保障费并交齐符合要求的参加保障材料次日零时起到一年保障期满日的二十四时止。期满另办续保手续。


保障责任

第五条  参加本办法的职工享有以下保障责任:

项目

保障内容

补助标准

一般住院

补助

按照住院天数支付补助

50元/天,最高补助30天

重大疾病

补助

首次确诊罹患重大疾病、新生儿特定先天性疾病

一次性支付补助金30000元

意外事故

补助

意外身故

一次性支付补助金30000元

意外致残

1-4级伤残

一次性支付补助金20000元

5-6级伤残

一次性支付补助金10000元

7-10级伤残

一次性支付补助金6000元

大额医疗

补助

单病种年度医疗费用自付总额超出3万元(按单一病种赔付)

3-5万元:补助3000元;

5-8万元:补助5000元;

8-10万元:补助8000元;

10万元以上:补助1万元

   第六条  补助标准:

1、住院补助金(包含疾病、意外、生育住院)每日补助50元,在参加保障一个周期内只能申请一次住院补助,最高补助天数30天(1500元)。

2、首次确诊罹患重大疾病或新生儿罹患特定先天性疾病,给予重大疾病补助金30000元(重大疾病及新生儿特定先天性疾病范畴详见附注)。新生儿罹患特定先天性疾病,按家庭申请重大疾病补助金,每个家庭只能申请一份。

3、意外事故(包含工伤事故)导致的死亡或伤残(1-10级)

(1)意外事故(包含工伤事故)导致的死亡一次性补助30000元;

(2)意外事故(包含工伤事故)导致的伤残,经伤残评定为1-4级,一次性补助20000元;

(3)意外事故(包含工伤事故)导致的伤残,经伤残评定为5-6级,一次性补助10000元;

(4)意外事故(包含工伤事故)导致的伤残,经伤残评定为7-10级,一次性补助6000元。

4、单病种年度医疗费用(扣除基本医疗保险统筹基金支付部分)超过3万元给予大额医疗费用补助。

(1)单病种年度医疗费用在3万(含)-5万元(不含)的,给予补助3000元;

(2)单病种年度医疗费用在5万(含)-8万元(不含)的,给予补助5000元;

(3)单病种年度医疗费用在8万(含)-10万元(不含)的,给予补助8000元;

(4)单病种年度医疗费用超过10万元的(含),给予补助10000元。

第七条  被保障人在本保障周期内患本办法所指一类以上的重大疾病,重大疾病补助金只能申领一份;因意外身故或伤残(1-10级),又符合本办法规定的重大疾病的,申请只以其中一个保障责任为限,不能重复申请,给付相关补助金后,重大疾病及意外身故保障责任即告终止。

第八条  被保障人在本保障周期前已经确诊患有本办法约定的重大疾病且已申领过重大疾病补助金的,该种重大疾病及其并发症在本保障周期内不再享受重大疾病补助待遇,但被保障人新生其他重大疾病的,仍可申领重大疾病补助。

   第九条  保障期满,保障责任即告终止。保障期内不办理退保。

   第十条 参加保障单位一年为本单位职工办理一次医疗互助保障。


除外责任

第十一条  发现以下所列情况之一,市总工会不承担给付住院补助金的责任:

   1、被保障人欺骗、故意行为;

   2、被保障人醉酒、斗殴、故意自伤、故意犯罪或拒捕;

   3、被保障人酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具;被保障人负主要及以上责任的交通事故;

   4、被保障人所进行的保胎医疗行为或不符合计划生育政策的怀孕、流产、堕胎、分娩等;

   5、被保障人在非指定或认定的医疗机构[包括国外及境外医院、康复医院(病房)、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床等]住院;

6、一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、以物理治疗为主的医疗行为;

7、整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除),但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限。

第十二条  发现以下所列情况之一,市总工会不承担给付重大疾病补助金的责任:

1、被保障人在参加本保障前已患有的重大疾病;

   2、投保人或被保障人有隐瞒病史、 伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为;

   3、被保障人被医院错误诊断为患重大疾病;

4、被保障人的主观故意行为导致的伤害事故,被相关部门认定应由被保障人负主要及以上责任。

第十三条  发现以下所列情况之一,市总工会不承担给付意外事故补助金的责任:

1、被保障人亲属对被保障人的故意杀害、故意伤害;

2、被保障人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀;

3、被保障人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;

4、被保障人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

5、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

6、核爆炸、核辐射或核污染;

7、被保障人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;

8、被保障人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍导致的伤害;

9、被保障人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

10、被保障人的主观故意行为导致的伤害事故,被相关部门认定应由被保障人负主要及以上责任。


申请与给付

   第十四条  厦门市职工医疗互助保障补助金的申请应提供以下材料:(以下所要求申请表格可在“厦门工会网”下载)

1、住院补助金的申请应提供以下材料:

(1)《厦门市职工医疗互助保障住院补助金申请表》;

(2)出院记录复印件;

(3)生育住院申请需加附计划生育准生证复印件;

(4)被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件;

(5)市总工会认为必须加附的其他证明材料。

2、重大疾病补助金的申请应提供以下材料:

   (1)《厦门市职工医疗互助保障重大疾病补助金申请表》;

(2)疾病诊断证明;

(3)住院病历;

(4)相关病理及检查报告;

(5)被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件;

(6)市总工会认为必须加附的其他证明材料。

以上(2)、(3)、(4)、(6)项只需提供复印件并加盖医院复印专用章。

3、意外身故补助金的申请应提供以下资料:

(1)《厦门市职工医疗互助保障意外身故补助金申请表》;

(2)被保障人所在单位出具的意外身故证明原件及复印件;

(3)公安机关或医疗机构出具的死亡证明和公安机关出具的户口注销证明;

(4)代办人员的身份证复印件;

(5)市总工会认为必须加附的其他证明材料。

4、意外伤残补助金的申请应提供以下资料:

(1)《厦门市职工医疗互助保障意外伤残补助金申请表》;

(2)被保障人所在单位出具的意外事故证明原件及复印件;

(3)法定伤残鉴定机构出具的残疾鉴定证明;

(4)被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件;

(5)市总工会认为必须加附的其他证明材料。

5、大额医疗费用补助金的申请应提供以下材料:

(1)《厦门市职工医疗互助保障大额医疗费用补助金申请表》;

   (2)诊断证明和出院小结;

(3)已经基本医疗保险结算后的医疗费用凭据;

(4)被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件;

(5)市总工会认为必须加附的其他证明材料。

第十五条  住院补助金、重大疾病补助金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病和出院后的90日内向市总工会提出;意外身故或伤残补助金的申请应在残疾认定书出具后的90日内向市总工会提出;大额医疗费用补助金的申请应在保障期满前30日内向市总工会提出。逾期未提出申请,即视为放弃,因特殊情况无法按规定办理的应事先向市总工会报备。将以上资料交厦门市总工会职工服务中心医疗互助保障办理处,在10个工作日经审核无误后给付。


附则

   第十六条  本办法自2013月1月1日起施行。

第十七条  本办法由厦门市总工会负责解释。


附注:

一、重大疾病范畴

   本办法保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义:  

   1、各种原发性恶性肿瘤(原发性癌症)    

   指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内:(1)原位癌;(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

   2、急性心肌梗塞    

   指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

   3、脑中风后遗症

   指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

   4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

   重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

   5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)      

   指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围

   6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)    

   指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

   7、多个肢体缺失      

   指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

   8、急性或亚急性重症肝炎    

   指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;(2)肝性脑病;(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;(4)肝功能指标进行性恶化。

   9、良性脑肿瘤      

   指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

   10、慢性肝功能衰竭失代偿期    

   指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内

   11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症    

   指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

   12、植物状态    

   指由于疾病或意外导致脑部严重损失所造成的一种特殊类型的意识障碍,是一种觉醒而无意识的状态,患者对自身及周围环境完全缺乏意识,但其下丘脑及脑干功能基本保存。判断标准可根据我国最新的PVS诊断标准。因故意行为,酗酒及药物滥用导致的植物状态不在此保障范围。

   13、双耳失聪      

   指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

   14、双目失明      

   指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:(1)眼球缺失或摘除;(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);(3)视野半径小于5度。

   15、瘫痪      

   指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

   16、心脏瓣膜手术    

   指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术

   17、严重阿尔茨海默病      

   指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

   18、严重脑损伤    

   指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

   19、严重帕金森病    

   是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:(1)药物治疗无法控制病情;(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。

   20、严重Ⅲ度烧伤      

   指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

   21、严重原发性肺动脉高压

   指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

   22、严重运动神经元病    

   是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

   23、语言能力丧失      

   指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

   24、重型再生障碍性贫血    

   指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;(2)外周血象须具备以下三项条件:① 中性粒细胞绝对值=0.5×09/L ;② 网织红细胞<1%;③ 血小板绝对值=20×09/L。

   25、主动脉手术      

   指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。

   26、严重的多发性硬化    

   指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍,需由神经科专科医生提供明确诊断,并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续180天以上。由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含下列内容:(1)明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现;(2)神经系统散在的多部位病变;(3)有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。

   27、严重的1型糖尿病      

 严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定,结果异常,并由内分泌科专科医生明确诊断。并需满足下述至少1个条件:(1)已出现增殖性视网膜病变;(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病;(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。

   28、侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)    

   该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。该类疾病保障仅限于女性。

   29、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害      

   该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病,于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断,并须同时满足下列条件:(1)临床表现至少具备下列条件中的4个:① 蝶形红斑或盘形红斑;② 光敏感;③ 口鼻腔黏膜溃疡;④ 非畸形性关节炎或多关节痛;⑤ 胸膜炎或心包炎;⑥ 神经系统损伤(癫痫或精神症状);⑦ 血象异常(白细胞小于4000/或血小板小于100000/或溶血性贫血)。(2)检测结果至少具备下列条件中的2个:① 抗dsDNA抗体阳性;② 抗Sm抗体阳性;③ 抗核抗体阳性;④ 皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性;⑤ C3低于正常值。(3)狼疮肾炎致使肾功能减弱,内生肌酐清除率低于每分钟30ml。

   30、严重的原发性心肌病    

   指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级*),且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。

   31、白血病    

指造血组织中的白细胞及幼稚细胞呈肿瘤增殖,白细胞的量和质发生变化,系造血系统的恶性肿瘤。

新生儿特定先天性疾病定义


二、新生儿特定先天性疾病范畴

本办法保障范围内所指的新生儿特定先天性疾病是指新生儿一出生时就具有的、符合以下定义所述条件的疾病或疾病状态,其名称和定义如下:

1、唐氏综合症:又称21三体综合征、先天愚型,其细胞遗传学特征是第21号常染色体呈三体征。临床主要特征为智能障碍、特殊面容和体格发育落后,并可伴有多发畸形,确诊需作染色体检查。

2、联体儿:指因单卵双胎在妊娠早期发育过程中未能分离或

分离不完全,导致身体中某一部位相互连接在一起,有头部、胸部、脐部等联结方式。

3、法洛氏四联症:指由室间隔缺损,肺动脉狭窄,主动脉骑跨

及右心室肥厚四种畸形组成。

4、完全性大动脉转位:指肺动脉和主动脉血管相互移位,大动

脉与心室之间的连结关系颠倒,即主动脉出自右心室,肺动脉出自左心室。

5、显性颅裂:指在胚胎发育过程中因前神经管闭合障碍,导致颅骨缺损,软组织膨出,根据膨出的软组织可分为脑膜膨出、脑膜脑膨出。

6、显性脊柱裂:又称囊性脊柱裂、开放性脊柱裂,指在胚胎发

育过程中因后神经管闭合障碍,导致椎管闭合不全,软组织从椎管内膨出,根据膨出的软组织可分为脊膜膨出、脊膜脊髓膨出。

7、先天性脑积水:指因各种先天因素引起脑脊液在脑室系统内大量蓄积,导致颅内压升高、脑室扩张,不伴有原发性脑萎缩,伴有或不伴有头围增大。

8、先天性室间隔缺损:指分隔左心室和右心室的心室间隔发育不全,心室间隔上存在孔道,导致左心室和右心室间存在血液分流。

9、肺动脉瓣狭窄:指右心室与肺动脉交接处的肺动脉瓣狭窄,导致血液自右心室流出障碍。

10、主动脉瓣狭窄:指左心室与主动脉交接处的主动脉瓣膜狭窄,导致血液自左心室流出障碍。

11、三尖瓣闭锁:指因分隔右心房和右心室的瓣膜发育异常,缺乏三尖瓣组织,瓣孔缺如,导致血液自右心房流至右心室阻滞。

12、主动脉弓缩窄:指主动脉血管在主动脉弓处发生的先天性狭窄畸形。



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